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浙江省DRG點數法細則頒布,影響最大的是醫院醫保科和病案科

2020-05-21 11:41
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浙江省DRG點數法細則頒布,影響最大的是醫院醫保科和病案科

近期,浙江省頒發了《浙江省級及杭州市基本醫療保險住院費用DRGs點數法付費細則(試行)》的通知,該細則的出臺,加快了國家醫保局啟動DRG支付改革的進程。這也是國內首個頒發地方DRG支付規則的省級單位。

5月11日,浙江省醫保局印發通知稱,推行基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法,建立“結余留用、超支分擔”的責任共擔機制。2020年度醫保基金年度決算結余部分的85%由定點醫療機構留用;超支部分的85%由定點醫療機構分擔。這里的醫保基金是指統籌區用于支付住院醫療費用的除個人賬戶外的基本醫療保險基金。

這項舉措的出臺,對住院患者支付醫療費用是沒有影響,因為這套DRG點數付費暫行辦法是建立在以往住院患者的費用基礎上制定的,影響較大的是醫保局與醫院結算的方式,所以醫院病案科和醫保科的工作方式和溝通方式也需要改變。對于醫保部門而言,選擇點數法的政策管理側重點在于如何控制住院數量的增長,即管控好人頭人次比的增加。

DRG支付是動態支付,醫保科需要實時關注

浙江省杭州市推行的DRG點數法是參照各疾病診斷相關分組權重標準,運用工分制原理,建立不同疾病組醫療費用與權重之間的相對比價關系,換算出每個DRG組的點數,并以病組點數來分配區域內醫保基金的付費方式。

據中國政法大學政治與公共管理學院講師、清華大學醫療服務治理研究中心博士后廖藏宜介紹,其計算邏輯為:

在完成DRG分組后,首先根據過去兩年或三年的各DRG組例均住院費用除以所有病例的例均住院費用再乘以100或1000得出各DRG組的基準點數;

然后根據過去兩年或三年各級別醫院例均住院費用除以統籌區所有醫院的住院例均費用得到成本調整系數,各DRG組的基準點數乘以成本調整系數即得到各級別醫院各DRG組的病例點數;

最后根據醫保月度預算除以所有醫院月度實際入組病例的總點數,確定每個月的浮動點值作為月度預付依據,根據醫保年終決算除以所有醫院年度實際入組病例的總點數,確定最終的清算點值,病例點數乘以點值即為各個醫院某DRG組的付費標準。

而大多數醫院醫保科更關心于DRG實施層面的應對策略,以及預見醫保支付風險時的應對措施。在DRG支付流程中,醫院最應該做三件事情:提高數據質量、具備內部分組預測能力、分析醫保局反饋回來的標簽。

同時,在DRG支付試運行期間,醫院要結合自身病案情況,進行詳細分析,并積極反饋,以促進當地醫保局相關政策的不斷優化。因為DRG支付方式改革是一個不斷完善、不斷優化的、動態的過程,在這個過程中,會出現許多問題,需要醫保管理部門、醫療機構,還包括部分商業保險機構和患者的共同努力。

在此過程中,醫院一方面要建立溝通申訴機制,提高質控和分組的能力;另一方面還需要將醫保局反饋的標簽進行對比分析,內部問題及時整改,外部問題及時溝通。如針對醫保局提供的標簽,醫院需對其進行綜合分析,大致包含兩個方向:一方面分析院內數據質量存在的問題;另一方面分析當地分組方案存在的需要溝通的問題。

醫保DRG支付的到來,給醫保業帶來了更大的壓力,更多的挑戰。醫保科及時向醫保局反映情況、分析原因、提出建議、合理協商,更切實提高了醫院醫保管理工作的水平與實效,也能減少醫院運行過程中可能發生的政策性虧損,更能推動醫保改革的不斷完善,需高度重視醫保管理工作中的溝通與交流。

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